Exames na hérnia discal

Exames na hérnia discal

 

Exames na hérnia discal – O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito pelas manifestações clínicas em cerca de 90% das vezes.

Portanto, os exames apenas nos auxiliam para determinar o local exacto e a extensão do prolapso, para afastar outras causas de lombociatalgia e para nos guiar na terapia a ser instituída.

A história natural da hérnia de disco indica que muitas vezes ocorre processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial, com o que o quadro neurológico e os sintomas da dor desaparecem. Isso pode ser comprovado pela ressonância magnética, em que, em uma primeira fase, aparece o disco extruso; numa segunda fase, um halo de reabsorção e de processo inflamatório na periferia do fragmento e, por fim, o desaparecimento da imagem do disco herniado.Exames na hérnia discal

Exames na hérnia discal – RADIOLOGIA

 

O raio X simples da coluna lombossacra, a nosso ver, deve ser realizado em todos os pacientes com queixas de lombociatalgia, principalmente com o intuito de afastar outras patologias que levam à mesma, principalmente as de ordem degenerativa, tumoral ou infecciosa. Também as deformidades congénitas, muito freqüentes na transição lombossacra, na maioria são detectadas no RX simples. Por exemplo, a espondilólise, a espinha bífida e a vértebra de transição lombossacra. Com freqüência, encontramos nos quadros de lombociatalgiaa imagem da escoliose antálgica. As incidências oblíquas não devem ser solicitadas de rotina e sim reservadas para quando se necessitar avaliar radiologicamente os pedículos, os pares e as facetas articulares.

Com frequência, encontramos a hérnia de disco associada a alterações congénitas da transição lombossacra,como a lombarização de S1, ou a sacralização de L5,ou a hemissacralização de L5. Geralmente, a hérnia ocorre, nesses casos, no primeiro espaço móvel, pois nele se localiza um stress anormal que leva à sobrecarga funcional e consequente ruptura do disco. A espinha bífida oculta certamente não é causa maior de dor lombar, nem de aumento da incidência de hérnia de disco. Ela é tão frequentemente encontrada no RX da população, em g-ral, que pode ser considerada apenas uma variação anatômica do normal, apesar de muitas vezes estar associ-da a outros defeitos congénitos.

MIELOGRAFIA LOMBAR

O estudo contrastado do canal lombar foi, até a década de 80, o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco. As frequentes manifestações neurotóxicas de cefaleias, náuseas, vómitos e mal-estar provocadas pelos contrastes não oleosos foram extremamente diminuídas pelo advento dos contrastes não iônicos hidrossolúveis, desde a década de 70.

Mesmo com o advento da tomografia computadorizada e, posteriormente,da ressonância magnética, a mielografia continua tendo o seu espaço na elucidação das patologias que afetam o canal vertebral, pois revela uma sensibilidade superior a 70% dos casos, com relação aos achados cirúrgicos. A mielografia mostra anormalidades na raiz nervosa, sem nos dar certeza da causa do deslocamento. Um defeito extradural ao nível do espaço distal pode, em princípio, ser ocasionado por protrusão distal ou extrusão, ou mesmo por fibrose epidural ou cisto sinovial. Os falsos positivos na mielografia são frequentes no diagnóstico diferencial entre hérnia de disco e estenose de canal, principalmente do recesso lateral. Os falsos negativos também não são raros de acontecer, principalmente nas situações de hérnia foraminal ou extremolateral. Somente a porção mais proximal da raiz nervosa é atingida pela mielografia, mesmo com o contraste hidros-solúvel. Para estudo do forâmen, se faz necessária a tomografia computadorizada. É importante realizar o estudo mielográfico com o paciente em decúbito e em supino, em flexão e extensão,quando suspeitamos da possibilidade de “disco mole”, pois este é projectado para o interior do canal, conforme a mudança da posição.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA

 

No início da década de 80, surgiu a tomografia computadorizada axial de alta resolução com o primeiro exame não invasivo para o diagnóstico da hérnia de disco lombar, tendo hoje em dia sensibilidade em torno de 80-90% . A tomografia possibilita, ao mesmo tempo, o diagnóstico diferencial com a estenose de recesso lateral, a estenose foraminal, permitindo também o diagnóstico das hérnias foraminais e extremolaterais, situações não detectáveis à mielografia. Ela tem a vantagem adicional de mostrar com maior clareza a anatomia óssea, permitindo-nos visualizar as diversas patologias ósseas e articulares no diagnóstico diferencial das lombalgias e lombociatalgias, sendo às vezes superior até à ressonância nessas situações.

Além dos cortes axiais, a reconstituição sagital nos vários planos muitas vezes nos possibilita melhor estudo do canal vertebral.

Nos cortes axiais, o canal deve ser avaliado principalmente em três níveis: nível disco,nível pedículo e a nível forâmen, para se obter um melhor estudo do interior do canal e da localização da hérniadiscal.

Para que se possa afirmar pela tomografia computadorizada a presença da hérnia de disco, são usados três critérios:

1) a protrusão distal deve ser focal e assimétrica, na maioria das vezes em posição centrolateral, diretamente sobre a raiz nervosa que transita ao nível do disco;

2) deve haver uma compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco tecal, ou um deslocamento dos mesmos;

3) muitas vezes, é detectável um edema da raiz afetada, com alargamento da mesma, e o consequente apagamento de suas margens, ou a proeminência das veias epidurais adjacentes.

MIELOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 

A tomografia computadorizada associada à injeção intratecal de contraste hidrossolúvel combina as várias vantagens da tomografia com as vantagens oferecidas pela mielografia. As anormalidades intratecais, especialmente ao redor do conus medularis e da cauda equina, são melhor identificadas pela mielotomografia.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONTRASTADA 

 

A tomografia computadorizada associada à injeção de contraste intravenoso permite melhor diferenciação entre o tecido de fibrose e a hérnia residual ou recidivada, após tratamento cirúrgico de hérnia. Concluímos que a tomografia computadorizada é ainda em nosso meio o exame de escolha na avaliação inicial de pacientes com lombociatalgia, devendo a ressonância magnética ser reservada como complemento à tomografia, quando esta nos deixa dúvidas quanto ao diagnóstico.

 

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

 

Na suspeita de hérnia de disco, quando esta é acessível ao paciente, sem dúvida a ressonância magnética é o exame de escolha.

Esse exame se baseia em um campo magnético que interage com os tecidos do corpo humano, produzindo imagens semelhantes porém superiores e com maior sensibilidade do que a tomografia computadorizada. E o único exame totalmente inócuo, sem necessidade de uso de contraste e que melhor mostra as patologias que envolvem as partes moles, tanto extra como intratecais. Como tem alta sensibilidade, e possível verificar os diversos graus de lesão do disco, desde sua degeneração até os diversos graus de ruptura, protrusão, extrusão e sequestro

Através dos cortes em plano sagital, axial e coronal,podemos realizar verdadeiro estudo tridimensional, seja em nível pedículo, nível foramen ou nível disco. A ressonância magnética não só nos mostra as alterações anatómicas, mas também nos permite ver alterações fisiológicas e biomecânicas na fase precoce das diversas patologias ósseas e discais, o que nenhum outro exame permite.

Através das imagens pesadas em T1 e T2, com cortes axiais, sagitais e coronais, usando os diferentes pulsos seqüenciais, é que podemos identificar e localizar a hérnia de disco.

No corte sagital:

1) a intensidade do sinal do discointervertebral normal é de baixo sinal em T1, com áreas no centro de alto sinal em T2, mostrando o núcleo pulposo hidratado com um anel mais escuro no seu interior

2) a medula e a cauda equina dão médio sinal em T1 e alto sinal em T2. A importância da sequência sagital pesada em T2 reside na possibilidade de avaliação do disco degenerado, de herniação do mesmo, de visualização do edema,de acumulação de fluídos anormais e de avaliação de massas extradurais, permitindo apreciação das doença sintra e extradurais.

O disco sequestrado na imagem pesada em T2 se apresenta como foco distinto de alto sinal no espaço epidural. Através das alterações precoces que podem ser captadas pela ressonância ao nível do osso subcondral adjacente aos discos, pode-se determinar se se trata de patologia aguda em actividade ou se estamos em presença de patologia crónica.

No corte axial, podemos localizar a hérnia de disco,permitindo verificar se é centrolateral, mediana, foraminal ou extraforaminal. A baixa intensidade de sinal do líquido cerebroespinal, a alta intensidade de sinal de gordura epidural e a intermediária intensidade de sinal do material distal nas imagens pesadas em T, possibilitam melhor avaliação no corte axial.

 

Exames na hérnia discal – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM CONTRASTE INTRAVENOSO

A recorrência de lombociatalgia cirurgia por hérnia de disco lombar ocorre em torno de 15 a 25%dos casos.

Esses sintomas no pós-operatório são determinados por tecido de fibrose no espaço epidural, estenose de canal não diagnosticada, aracnóidite, lesão da raiz nervosa no ato cirúrgico, instabilidade segmentar, discite ou por erro de nível no ato cirúrgico. A ressonância magnética com injecção de contraste intravenoso paramagnético com gadolínio e, sem dúvida, o melhor exame para a avaliação desse status pós-operatório. Na ressonância sem contraste, a fibrose tem definição pobre e se distribui ao longo do espaço abordado na cirurgia e não tem efeito de massa significativo. Esse fato por si só pode diferenciar entre tecido de fibrose e material distal. Porém, é melhor visualizado com ouso do contraste intravenoso paramagnético, que vai impregnar o tecido de fibrose, altamente vascularizado, junto com as imagens das alterações inflamatórias, enquanto o material distal não se impregna. Assim, a imagem pesada em T,, obtida imediatamente após a injeção do contraste no plano axial, exibe um sinal de alta intensidade ao nível do tecido fibroso, enquanto o material distal avascular é mostrado com sinal de baixa intensidade.

Exames na hérnia discal – DISCOGRAFIA

Conforme já vimos, quando abordamos o assunto da dor no disco, a injeção de contraste por via percutânea para o interior do núcleo pulposo se manifesta apenas no disco comprometido. Esse dado nos permite avaliar o comprometimento distal junto com a imagem anormal da degeneração distal, nas suas diferentes fases. A imagem da ruptura associada com a dor durante a injeção do contraste e considerada resultado positivo da discografia. O valor da discografia lombar permanece, porém, ainda bastante controvertido. Sua principal indicação continua sendo a avaliação do grau de ruptura do anel fibroso e a verificação da integridade do ligamento longitudinal posterior, o que é de extrema importância para a indicação de tratamento com a quimionucleólise e a discectomia percutânea. Eventualmente, a ressonância magnética pode nos auxiliar nessa avaliação do grau de ruptura e da extrusão do disco. Quando isso não é possível, a discografia é imperativa. Quando há extravasamento do contraste para o interior do canal, evidencia-se a ruptura do ligamento, estando nesse caso contra-indicada a quimionucleó1ise, bem como a discectomia percutânea

Exames na hérnia discal –DISCOGRAFIA ASSOCIADA À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 

A discografia pode ser associada à tomografia computadorizada, o que permite melhor imagem e melhor avaliação do estado de lesão do disco e do ligamento longitudinal posterior, através dos cortes axiais realizados nos diversos níveis. A CT-discografia fornece imagens claras das alterações na patologia intradiscal, o que permite melhor sensibilidade diagnostica em algumas situações de síndrome lombar persistente em que todos os outros exames resultaram normais.

A análise da literatura sugere que essa técnica pode identificar com maior sensibilidade — acima de 90% — as hérnias foraminais e extraforaminais.

Também a diferenciação entre fibrose epidural e hérnia recidivada ou residual se obtém pela CT-discografia com a mesma sensibilidade que a ressonância magnética, com injecção de contraste paramagnético.

Devemos, no entanto, lembrar que esse é um exame invasivo, com riscos, que são descritos como similares aos da injecção de metrizamida na mielografia.

Baseados nessas informações, concluímos que a CT-discografia é um exame útil, mas não isento de complicações, e deve ser reservado primariamente para pacientes com quadro doloroso importante, cuja história e exame clínico mostram razoável probabilidade de patologia orgânica, que poderá ser amenizada com algum tratamento específico.

 

Exames na hérnia discal –ELETRODIAGÓSTICO

 

A eletromiografia associada aos testes de velocidade de condução nervosa, a resposta ao reflexo H e F e o potencial evocado podem determinar não só a presença da lesão, mas também o nível afetado, bem como estimar o grau da disfunção aguda ou crónica da raiz nervosa. Através desses estudos, podemos obter informações, tanto no sentido de diagnóstico como de prognóstico. Em associação com a clínica e os exames de imagem,o estudo eletromiográfico é importante para determinar onde está ocorrendo a anormalidade anatómica ou funcional.

Esse estudo pode estar normal quando outros exames se mostram normais, principalmente nas radiculopatias periféricas, tanto uni como multirradiculares.

Em estado inicial de ciatalgia, a eletromiografia pode não mostrar alterações quando a degeneração axonal é leve e apenas algumas poucas fibras começam a ser comprimidas. Por isso, ela é um exame dependente do tempo de evolução. No quadril inicial, ela pode apresentar falsos negativos. Por outro lado, nas radiculopatias crónicas, a eletromiografia pode ser irrelevante, porque os músculos que anteriormente apresentavam potenciais de fibrilação por algum tempo após a radiculopatia podem se apresentar completamente reinervados e não revelar nenhuma atividade espontânea.

Devemos lembrar que a eletromiografia não é específica para estados compressivos por hérnia de disco, podendo se mostrar alterada também nas compressões por outras causas, como tumores. Concluímos, portanto, que a eletromiografia é um método útil, principalmente quando o exame clínico não nos permite localizar o nível da compressão junto com os exames de diagnóstico de imagem e essa correlação clínica e exames não compatível. Por último, ainda, quando a ciatalgia é persistente e o exame neurológico é normal.